CCSVI: Congreso de la Academia Americana de Neurologia. Toronto, Canada.

En el reciente congreso de la Academia Americana de Neurologia, el grupo del Prof. Robert Zivadinov presentaron los resultados de un estudio sobre la presencia de insuficiencia venosa profunda en pacientes con Esclerosis Múltiple, realizado en un grupo amplio de pacientes, controles y pacientes con otras enfermedades neurológicas, empleando la misma metodología que el estudio original del Prof. Zamboni. Los investigadores observaron que el 62% de los pacientes tenían insuficiencia venosa, (frente al 100% del estudio original), pero también tenían insuficiencia venosa el 25% de los controles sanos (comparado con el 0% de los del estudio original) y el 45% de los pacientes con otras enfermedades neurológicas diferentes de la EM. Los resultados sugieren que la insuficiencia venosa profunda es frecuente en pacientes con EM, pero no especifica de la enfermedad. Será necesario nuevos estudios que confirmen su presencia y su papel en la enfermedad así como la utilidad de la terapia endovascular. Mientras los investigadores recomiendan no realizar dicha prueba y terapia si no es dentro de un estudio clínico autorizado por el comité de ética del centro para evitar que los pacientes sean expuestos a riesgos innecesarios.

Dr. Pablo Villoslada - Unidad de Esclerosis Múltiple, Hospital Clínic de Barcelona

Anomalías venosas y la esclerosis múltiple: otra reivindicación de este avance?

Jane Qiu

Los últimos informes de una posible relación entre las anormalidades venosas y la esclerosis múltiple se han asociado con publicidad de los medios de comunicación. Muchos expertos advierten contra la promoción prematura de la hipótesis y convocan la objetividad y el escepticismo en los estudios de seguimiento, según Jane Qiu.

Falta de juicio en la medicina puede conducir a intervenciones con consecuencias fatales. No hay que perder vidas antes de que estas intervenciones se detengan, pero son a menudo. En agosto de 2009, una paciente con esclerosis múltiple (EM) tenía dos prótesis colocadas en la vena yugular derecha y murió poco después de una hemorragia cerebral mientras que en el anticoagulante warfarina como resultado del procedimiento. 3 meses más tarde, otro paciente con EM tuvo que someterse a una operación a corazón abierto para quitar un stent en la vena yugular que se había soltado y trasladado hacia el ventrículo derecho.

En diciembre de 2009, Michael Dake, jefe de radiología en el Centro Médico de Stanford (California, EE.UU.), añadió stents en pacientes como una forma de tratar la esclerosis múltiple, dijo a sus colegas y pacientes que los procedimientos endovasculares no se llevarían a cabo para la evaluación o tratamiento de la obstrucción venosa extracraneal en cualquier paciente, con o sin un diagnóstico de la EM, hasta que los protocolos clínicos fuesen aprobados. La decisión fue tomada después de un `profundo examen de conciencia`, dijo Dake en un correo electrónico a sus colegas.

Dake es uno de los investigadores que creen que la estenosis venosa es una causa de la EM y que los procedimientos endovasculares, como la angioplastia o la colocación de stent para ampliar la vena, podría aliviar algunos de los síntomas. Pero la hipótesis aún no se ha probado, por no hablar de la seguridad y eficacia de la intervención. Muchos expertos, como Alasdair Coles, un neurólogo de la Universidad de Cambridge, Reino Unido, que son abiertamente críticos Dake sometía a sus pacientes a un riesgo grave sin ninguna prueba de que el procedimiento pudiera tratar la esclerosis múltiple.

Durante mucho tiempo, los neurólogos han observado que algunos pacientes con EM presentan anomalías venosas en el cerebro. Pero tuvieron que pasar muchos expertos por sorpresa cuando Pablo Zamboni, un cirujano vascular de la Universidad de Ferrara, Italia, y sus colegas informaron que casi los 65 pacientes con EM que se ha examinado con la ecografía doppler y venogramas mostró una estenosis venosa en las venas yugular o ácigos.

También señalaron que las diferentes formas de EM se asoció con distintos patrones de alteración venosa y, sobre la base de los resultados de la ecografía, la situación crónica llamada insuficiencia venosa cefalorraquídeo (CCSVI). Tales anomalías no existían en los 235 individuos de control, incluidos los controles sanos y pacientes con otras enfermedades neurológicas.

Los investigadores sugirieron que la estenosis venosa podría llevar a la hipoxia y una rotura de la barrera hematoencefálica, permitiendo que los hematíes y escapes de líquido hacia el cerebro y los tejidos de la columna vertebral; como resultado, el hierro y el plasma de la sangre se acumulan en el SNC y después se puede romper la tolerancia inmunológica y desencadenar una cascada de respuestas inmunitarias.

Posteriormente, el equipo informó de un estudio abierto prospectivo de 65 pacientes con EM: 35 en situación recurrente-remitente, diez con progresiva primaria y 20 con secundaria progresiva, que se habían sometido a una angioplastia para ampliar las venas. Los investigadores encontraron que el procedimiento tenía `una tasa de complicaciones menores y sin importancia alguna` y, a pesar de que el estudio no fue a ciego ni con grupos de control, concluyó que el tratamiento `mejoró significativamente las medidas de resultado clínicas de la EM, especialmente en el grupo [recurrente-remitente].

Algunos neurólogos creen que la hipótesis CCSVI tiene peso. `La hipótesis autoinmune no lo explica todo sobre la EM, especialmente el aspecto neurodegenerativo de la enfermedad, que ha sido cada vez más señalado en los últimos años`, según Bianca Weinstock-Guttman, neuróloga de la Universidad de Buffalo (NY, EE.UU.) Durante años, Weinstock-Guttman y otros grupos de investigación han observado depósitos de hierro alrededor de los sitios de lesiones en el cerebro, la cantidad de depósitos de hierro, medida por resonancia magnética que parece estar asociada con la progresión de la EM.

Sin embargo, otros científicos no están convencidos. `La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de ultrasonido Zamboni son tan altas que son difíciles de creer`, dice Richard Rudick, director del Centro Mellen para MS en la Fundación Clínica de Cleveland (Ohio, EE.UU.). Del mismo modo, Coles encuentra `muy sorprendente que Zamboni podía distinguir los diferentes tipos de esclerosis múltiple basado en diferentes patrones de alteración venosa`.

Los expertos insisten que la observación debe ser confirmada por grupos de investigación independientes y la fisiología subyacente y CCSVI mejor definida mediante otras modalidades que la ecografía. Sin embargo, un reciente estudio (aún inédito) de Robert Zivadinov, también en Buffalo, parece haber originado a una mayor confusión de la seguridad.

El equipo examinó el sistema venoso de 500 personas, entre ellas 161 controles sanos, 280 pacientes con EM, sobre todo la forma recurre- nte-remitente, así como pacientes con otros trastornos neurológicos, y encontró que el 56% de los pacientes con EM y 22% de los sanos de los controles mostraron un estrechamiento de las venas extracraneales. Además, cuanto más grave era la enfermedad, más tenían las anormalidades venosas.

Muchos señalan que la prevalencia de anomalías venosas en el estudio de Zivadinov es mucho menor que el informe de Zamboni, y me pregunto cuál es la asociación real. Zivadinov dice que su estudio podría haber sido mejor `a ciegas`, que podría haber eliminado algunos niveles de la subjetividad en la ecografía. `Todos los pacientes entraron a la sala de ecografía con un bastón, por lo que el técnico no sabe si los sujetos tenían esclerosis múltiple u otras enfermedades neurológicas`, dice Zivadinov.

El equipo de Zamboni también utilizó una máquina de ultrasonidos más sensibles, lo que podría explicar la mayor incidencia de CCSVI entre los pacientes con EM en su estudio, dice Zivadinov. Esto, sin embargo, no explica por qué la máquina más sensible de Zamboni no recogió ninguna anomalía venosa en los individuos control, mientras que el equipo de Buffalo, el 22% de los individuos control sanos tenían CCSVI.

`Lo que todos estos nos están diciendo es que realmente no sabemos dónde nos encontramos en el momento en términos CCSVI y EM`, dice Rudick. Incluso si hay una asociación, muchos sospechan que las anormalidades venosas es probable que sean parte de la patología de la EM, más que una de las causas. `El cerebro de los pacientes con EM es un órgano enfermo: usted obtiene todo tipo de anomalías allí y sería casi imposible imaginar que la fisiología venosa sería normal`, dice Rudick. `Son bien conocidos los síndromes de oclusión venosa en la que no le da la forma de autoperpetuación de respuestas autoinmunes que observas en la EM`.

Muchos expertos piensan que el estudio de etiqueta abierta de Zamboni está a la altura de los estándares y la calidad que son aceptables en la investigación clínica. `El estudio no es a ciego y es sin control`, dice Coles. De hecho, el estudio no incluyó a pacientes con EM con CCSVI que no se someten a angioplastia, y los que sometieron a la cirugía fueron también en otros tratamientos para la EM. Por lo tanto, sus resultados `son totalmente interpretable en términos de eficacia`, dice.

También existe la impresión generalizada de la publicidad los medios de comunicación asociados con la hipótesis de CCSVI, que en parte ha sido promovida por algunos de los investigadores y ha provocado un torbellino de afirmaciones exageradas y expectativas. Por ejemplo, hay una página CCSVI en Facebook, un boletín dedicado a este síndrome y se envía a miles de pacientes con EM por el equipo de Zivadinov y, según un comunicado de prensa sobre una reunión celebrada en Bolonia, Italia, en el que Zamboni presentó sus estudios, `la terapia endovascular mostró una disminución en el número de recidivas, una marcada reducción en el número de lesiones cerebrales activas y la columna vertebral, así como una mejora clara en la calidad de vida del paciente`.

La promoción prematura de la hipótesis CCSVI ha llevado a una situación en la que muchos pacientes con EM que soliciten pruebas venosas y, si el resultado resulta ser anormales, las intervenciones endovasculares. `Los pacientes están desesperados por ayuda, y los medios de comunicación y algunos de los investigadores han desempeñado que la desesperación sea el impulso de esta hipótesis`, dice Rudick.

Las asociaciones de EM de ambos lados del Atlántico son cautelosas de la hipótesis CCSVI. Si bien reconoce que es `una vía de investigación interesante`, Doug Brown, director de investigación biomédica en la Sociedad de EM en el Reino Unido, destaca que `la evidencia no está allí en el momento de copia de seguridad de algunas de las audaces afirmaciones de que es CCSVI una de las causas de la EM o que el tratamiento de CCSVI curará la EM`. Y añade: `Estamos absolutamente convencidos que recomendaría que buscan tratamiento contra los llamados de CCSVI porque no hay pruebas de que esto beneficiaría a las personas con esclerosis múltiple`.

Patricia O`Looney, vicepresidenta de investigación biomédica en la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de EE.UU. está de acuerdo: `Es importante que esto [la posible asociación entre CCSVI y EM] sea una evaluación completa de otros científicos.` La sociedad ha hecho una convocatoria especial de propuestas de investigación a todo el mundo para examinar esta cuestión. Rudick, quien preside el comité asesor del programa de investigación, dice que la prioridad en este momento es establecer una asociación, en lugar de financiar un ensayo clínico.

Mientras tanto, los procedimientos de prueba venosa y quirúrgicos para CCSVI `Sólo se deben realizar como parte de ensayos clínicos formales que incluyen todas las garantías estándar`, dice O`Looney. Los críticos insisten en que los ensayos clínicos deben llevarse a cabo con objetividad y escepticismo considerable. `Para la investigación clínica para ser válida, tiene que estar estabilizada por parte de los investigadores que no tienen ningún interés personal en lo que seael resultado`, dice Rudick. `No debe haber incertidumbre real en términos de resultados de la investigación.`

`Tenemos que evitar error terapéutico`, dice Judy Illes, especialista en ética de la Universidad de British Columbia (BC, Canadá). `Los pacientes no deben entrar en un ensayo pensando que iban a beneficiarse. Esa es la naturaleza fundamental de la investigación clínica y el consentimiento informado, especialmente cuando se trata de los primeros ensayos.`

En cuanto a la hipótesis CCSVI, expertos como Rudick prefieren tomarlo con una pizca de sal. `Con los años, hemos visto toda clase de avances alegó que han ido y venido en el campo de la esclerosis múltiple`, dice. `Estamos todavía está por ver si este es uno de ellos.`

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Fuente: thelancet.com